問診票（一般用）≪印刷用≫

　当サイトの専用フォームから問診票を送信していただくと施術費が割引されますが、インターネット環境のない方に紹介したケースあるいは個人情報の事前伝達に不安があるという方におかれましては、下の問診票PDFを印刷して、ご自宅で記入していただくという方法がございます。

　診察当日に持参していただければ、送信フォームのご利用と同じく施術費を割引させていだきます。当日の時間節約になりますので、是非ご利用ください。
　　※下は一般用です。高校生以下の方はこちらのページから印刷してください。