問診票フォーム（高校生以下）

氏名〔必須〕

メールアドレス〔必須〕

性別
女性男性

生年月日・年齢〔必須〕
—以下から選択してください—2000年2001年2002年2003年2004年2005年2006年2007年2008年2009年2010年2011年2012年2013年2014年2015年2016年2017年2018年2019年2020年—以下から選択してください—1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月—以下から選択してください—1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日—以下から選択してください—3歳4歳5歳6歳7歳8歳9歳10歳11歳12歳13歳14歳15歳16歳17歳18歳19歳20歳

学年（小学生以上の方）
—以下から選択してください—小学1年生小学2年生小学3年生小学4年生小学5年生小学6年生—以下から選択してください—中学1年生中学2年生中学3年生—以下から選択してください—高校1年生高校2年生高校3年生

住所〔必須〕
—以下から選択してください—茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県山梨県長野県静岡県京都府大阪府兵庫県奈良県愛知県

ご自宅の電話

◆現在の症状（お悩みの内容、診断名など）をご記入ください〔必須〕

◆その症状はいつ頃からですか？（だいたいの目安で結構です）
—以下から選択してください—1日前から2日前から3日前から4日前から5日前から6日前から—以下から選択してください—1週間前から2週間前から3週間前から—以下から選択してください—1か月前から2ヶ月前から3か月間から4か月前から5か月前から—以下から選択してください—半年前から1年前から2年前から3年前から4年前から5年前から6年前から7年前から8年前から9年前から10年前からそれ以上前から

◆それについて治療を受けたことがありますか？
あるない

◆あると答えた方へ。どのような医療機関を受診しましたか？（複数回答OK）
病院接骨院（整骨院）鍼灸院整体院指圧マッサージ院カイロプラクティックその他

◆「病院」と答えた方へ。どんな検査を受けましたか？（複数回答OK）
血液検査レントゲン超音波（エコー）CTMRI脳波その他

◆今回の症状も含め、現在何らかの疾患で通院していますか？
しているしていない

◆「している」と答えた方へ。通院中の医療機関は全部でいくつですか？
1～2か所3～4か所5～6か所7か所以上

◆今までにどんな病気をしましたか？（複数回答OK）
病歴はない整形外科（外傷/痛み/しびれ）呼吸器（肺/気管支）消化器（胃腸）循環器（心臓/血管）泌尿器（腎臓/その他）脳外科系神経内科系心療内科系精神科系てんかん新型コロナその他

◆手術歴について（複数回答OK）
手術を受けたことはない全身麻酔下の手術局所麻酔での手術

◆投薬について（複数回答OK）
病院薬は飲んでいない病院薬を飲んでいる市販薬を飲んでいる（飲むことがある）

◆「病院薬を飲んでいる」と答えた方へ。全部で何種類飲んでいますか？
1～34～67～910以上

◆次の中で思い当たることはありますか？（複数回答OK）
頭痛肩こり目の痛み目のしょぼつきめまい立ちくらみ耳鳴り冷性のぼせ大汗下痢便秘胃の不調不眠眠りの浅さ疲労感不安感焦燥感食欲減退いらいら感感情の起伏が激しい不意に涙が出てくる手足のむくみ生理痛が強い口の中を咬むことがある口内炎ができやすい歯や歯茎の痛みがある風邪を引きやすい思い当たることは一切ない

◆部活動についてお伺いします。何部ですか？（中学生以上の方）〔例、陸上部〕

◆学校の部活以外で何らかのクラブ等に入っている方はその内容を記入してください〔例、ミニバスケ、サッカークラブ、スイミング、体操教室〕

◆通学についてお伺いします。ドアツードアのお時間は？
10分以内10～20分20~30分30~60分1時間以上

◆通学の交通手段は？（複数回答OK）
徒歩自転車電車バスその他

備考欄（上記の内容、上記以外のこと、何か補足したいことがございましたらご記入ください）

当院に来院される際の交通手段は？
—以下から選択してください—車電車電車＆バスバス徒歩自転車バイクその他

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